Negativas de cobertura para determinados tratamentos também são alvos de reclamações 

O número de reclamações feitas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cresceu 126% entre 2022 e 2023. Além da onda de cancelamentos unilaterais de planos de saúde, outros problemas que afetaram diretamente os clientes de convênios no último ano foram os altos índices de reajuste anual e as recorrentes negativas de cobertura para determinados tratamentos e procedimentos. Essa realidade tem aumentado muito o número de processos judiciais contra as operadoras, já que muitos consumidores têm recorrido à Justiça para contestar os reajustes considerados abusivos, exigir a cobertura de tratamentos negados ou questionar o cancelamento de planos.

Embora as reclamações dos usuários sejam referentes a todas as modalidades de contratos, são os planos coletivos os mais afetados pelos reajustes elevados, já que, ao contrário dos planos individuais e familiares, eles não têm um teto estabelecido pela ANS. Dos 50,9 milhões de usuários no Brasil, 36 milhões são de coletivos empresariais; 6,1 milhões são por adesão e apenas 8,7 milhões são individuais ou familiares. Beneficiários de contratos coletivos (empresariais ou por adesão) reclamam de aumentos que superam os 30% ou 40%. Para muitos, os reajustes altos são uma forma indireta de “expulsar” clientes custosos dos planos de saúde. 

No Judiciário, os magistrados têm emitido decisões favoráveis aos beneficiários quando as operadoras não apresentam demonstrações financeiras e contábeis que justifiquem os reajustes. Segundo a advogada especialista em Direito à Saúde, Marina Basile, “o consumidor pode recorrer à Justiça quando identificar que o aumento de seu plano se mostra excessivo, especialmente quando a operadora não fornece informações claras, adequadas e em linguagem simples que justifiquem o índice de reajuste aplicado”, explicou. 

Cancelamentos – A regulamentação da ANS proíbe o cancelamento unilateral nos planos de saúde individuais e familiares, por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. São exceções os casos de fraude e de inadimplência superior a 60 dias. Apesar disso, muitos usuários têm sido surpreendidos com cartas de exclusão, sendo vítimas do cancelamento unilateral do contrato sem qualquer causa aparente, mesmo com o pagamento regular das mensalidades.

Recentemente, o deputado Duarte Jr. (PSB-MA), relator do Projeto de Lei nº 7419/2006, que dispõe sobre alterações na Lei dos Planos de Saúde e não tem previsão de quando será votado, defendeu que pretende proibir as operadoras de planos privados de assistência à saúde de rescindir, unilateralmente, os contratos firmados com beneficiários. 

Uma das intenções do relator é coibir que beneficiários tenham contrato rescindido ao chegarem perto de concluir a carência, período necessário para se ter acesso a serviços mais caros. Contudo, “mesmo antes da aprovação do PL 7419, os magistrados têm se manifestado contra o cancelamento unilateral das operadoras em inúmeras decisões judiciais”, afirmou Marina Basile.

Segundo a Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) do Ministério da Justiça, em 2023, a plataforma Consumidor.gov, que recebe reclamações online, registrou 486 casos de alteração ou rescisão de contratos sem solicitação ou aviso prévio. As cinco operadoras que mais tiveram reclamações no ano passado foram Qualicorp, Unimed Nacional, Bradesco Saúde, Amil e SulAmérica Saúde. Já a plataforma Proconsumidor, que reúne dados de denúncias feitas presencialmente em órgãos do Procon, teve 407 registros. Os principais alvos foram Unimed Nacional, Humana Saúde, Qualicorp, Bradesco Saúde e Odontoprev.

Negativas – No Brasil, os tratamentos e procedimentos mais frequentemente negados pelos planos de saúde incluem terapias de alta complexidade, como tratamentos oncológicos, cirurgias específicas, medicamentos de alto custo, procedimentos experimentais, tratamentos fora do rol de cobertura da ANS e atendimentos de emergência. 

Diante da negativa, os usuários devem inicialmente recorrer ao próprio plano de saúde, solicitando a revisão da decisão. Caso a negativa persista, é aconselhável registrar uma reclamação na ANS e buscar auxílio jurídico para ingressar com uma ação judicial, visto que muitas decisões favoráveis têm sido obtidas na Justiça quando comprovada a necessidade do tratamento e a ausência de justificativa adequada por parte da operadora.

Marina Basile pontua que apesar dos constantes reajustes dos planos, as negativas de cobertura dos planos têm aumentado. “Familiares de pacientes com doenças graves, idosos ou com algum transtorno como o autismo, que precisam de uma assistência especializada e contínua, não podem esperar muito tempo. Por isso, muitos têm recorrido ao Poder Judiciário para assegurar o direito de acessar serviços de saúde necessários para a manutenção de seu desenvolvimento, saúde, qualidade de vida e bem estar”, concluiu a advogada pioneira em Direito à Saúde na Bahia.